Aus der Praxis der Norddeutschen Schlichtungsstelle

Die unterlassene histologische Abklärung von rezidivierenden Zwischenblutungen
(Prof. Dr. med. K. Rothe)

Beim Zervixkarzinom ist eine echte Vorsorgeuntersuchung möglich, da im Regelfall bereits Präkanzerosen durch zytologische und kolposkopische Untersuchungen erkennbar sind. Die Präkanzerosen und invasiven Frühfälle sind meist symptomlos. Erst wenn das Karzinom eine gewisse Größe erreicht hat und ulzeriert, machen sich blutig-tingierter Fluor und leichte Blutungen in Form von Zusatz-, Zwischen- und Kontaktblutungen bemerkbar. Diese Erstsymptome sind keine Frühsymptome, sie erfordern die bioptische Abklärung. Beim invasiven Zervixkarzinom können die Suchmethoden Kolposkopie und Zytologie durchaus versagen. Es muß daher beim geringsten Verdacht auf Vorliegen eines Zervixkarzinoms, insbesondere bei azyklischen Blutungsstörungen, die histologische Klärung erfolgen.

Kasuistik:

Eine 39jährige Frau suchte den Frauenarzt erstmalig am 28.08.1993 zur Verschreibung eines Ovulationshemmers auf. Es wurde ein Kombinationspräparat verschrieben; eine Untersuchung fand nicht statt. Bei der darauffolgenden Konsultation verordnete der Gynäkologe wegen Trichomonadenkolpitis ein Metronidazol-Präparat (Flagyl 400). Die Portio erschien unauffällig, eine kolposkopische Untersuchung wurde nicht durchgeführt. Im November 1993 und Februar 1994 wurde die "Pille" weiterverordnet, ohne daß eine Untersuchung vorgenommen wurde. Im März 1994 wurde eine unauffällige Portio festgestellt und erstmalig sind Zwischenblutungen dokumentiert. Dies führte zur Verordnung eines anderen Ovulationshemmers. Dieses Präparat wurde wegen guter Verträglichkeit auch am 24.08.1994 weiter verschrieben. Da die Patientin am 06.11.1994 auch unter dem neuen Pillenpräparat über Zwischenblutungen berichtete, wurde die hormonale Kontrazeption wieder auf das frühere Präparat umgestellt. Die Kolposkopie wurde als "o.B." vermerkt. Die nächste Untersuchung fand am 04.03.1995 statt, bei der die Patientin über verstärkten Fluor und rezidivierende Zwischenblutungen klagte. Am 30.03.1995 suchte die Patientin den Frauenarzt wegen anhaltender Kontaktblutungen auf. Er fand am Muttermund eine blutende Veränderung, die er für eine Ektopie hielt. Der abgenommene Zytotest wurde vom Zytologen als "PAP II" befundet. Daraufhin koagulierte er eine Woche später die vermeintliche Ektopie. Diese Maßnahme wurde noch zweimal wiederholt. Jedesmal kam es zu Nachblutungen. Bei der letzten Koagulation hielt die Nachblutung 14 Tage an, so daß die Patientin am 17.08.1995 notfallmäßig eine Frauenklinik aufsuchte, in der man sie stationär aufnahm. Es wurde ein fortgeschrittenes Zervixkarzinom festgestellt, das inoperabel war. Es schloß sich eine Strahlentherapie an.

Die Patientin stellte einen Schlichtungsantrag mit dem Vorwurf eines ärztlichen Behandlungsfehlers durch den Frauenarzt, da es unter seiner fachärztlichen Vorsorgeuntersuchung zur Entwicklung eine ausgedehnten und inoperablen Gebärmutterhalskrebses gekommen sei. Er sei der Meinung gewesen, daß die "Pille" die Ursache für die Blutungsstörungen war und habe unzureichend und nicht sachgerecht auf die vorgebrachten Beschwerden reagiert.

Der in Anspruch genommene Gynäkologe wendet ein, daß die Zytoteste keinen Verdacht auf ein Karzinom ergeben hätten und bei den kolposkopischen Untersuchungen stets eine unauffällige Umwandlungszone festzustellen gewesen sei, die er auch für die Ursache der Blutungsstörungen gehalten habe.

Der Gutachter führt aus, daß die sehr erstzunehmenden Kontaktblutungen vom behandelnden Gynäkologen nicht als möglicher Hinweis auf ein Zervixkarzinom bedacht worden seien. Er habe lediglich die anamnestisch geschilderten Zwischenblutungen, die er mit der Einnahme der "Pille" in Zusammenhang gebracht habe, registriert. Die gynäkologischen Untersuchungen seien völlig unauffällig gewesen, Kolposkopien jedoch offensichtlich nie durchgeführt worden. Zytologische Abstriche sollen zweimal abgenommen worden sein, deren Befunde aber nicht in der Karteikarte registriert wurden. Der Frauenarzt habe das Zervixkarzinom für eine Ektopie gehalten und durch Koagulation die Kontaktblutungen stillen wollen. Eine ausreichende Absicherung zum Ausschluß eines Karzinoms vor der Koagulationsbehandlung habe er in einer zytologischen Untersuchung gesehen. Dieser Abstrich sei vom Zytologen als PAP II beurteilt worden. Es sei aber allgemein bekannt, daß bei fortgeschrittenen Karzinomen die Zytologie mit einer hohen Versagerquote verbunden ist. Durch Blutbeimengungen und Zelldetritus könne der Zellabstrich so verdünnt sein, daß nur vereinzelt Tumorzellen zu finden seien. Zudem könnten die Tumorzellen derart degeneriert sein, daß sie nur schwer als solche zu erkennen sind. Der einzig sichere Ausschluß eines Karzinoms werde in solchen Fällen nur durch die histologische Untersuchung einer entnommenen Gewebeprobe erreicht. Dies aber sei schuldhaft versäumt worden. Die aufgrund der Spekulumuntersuchung und Kolposkopie gestellte Diagnose "Ektopie", sei eine Fehldiagnose gewesen, die für einen erfahrenen Gynäkologen vermeidbar sein müsse. Auch die Vorstellung, man könne ein fortgeschrittenes Zervixkarzinom ausschließlich zytologisch ausschließen, sei falsch. Der Frauenarzt habe während der fast zweijährigen Behandlung keinen Verdacht auf ein Zervixkarzinom gehabt und sich aufgrund des zytologischen Befundes und seiner kolposkopischen Untersuchung sicher gefühlt. Er sei auch nicht durch die immer wieder auftretenden Blutungen aufmerksam geworden, obwohl doch bei einer ausreichend koagulierten Ektopie rezidivierende Nachblutungen ungewöhnlich seien. Auch diesbezüglich müsse der Vorwurf einer vermeidbar fehlerhaften Behandlung erhoben werden. Es sei mit hoher Wahrscheinlichkeit anzunehmen, daß bei einer rechtzeitigen Diagnosestellung im August 1993 eine Radikaloperation möglich gewesen wäre. Der betroffenen Gynäkologe wendet gegen das Gutachten ein, er habe bei allen kolposkopischen Untersuchungen unauffällige Befunde erhoben. Die Feststellung, er habe die Kontaktblutungen nicht ernstgenommen, müsse er als unrichtig zurückweisen.

Entscheidung der Schlichtungsstelle

Der betreuende Gynäkologe hat das Zervixkarzinom in vermeidbar fehlerhafter Weise nicht erkannt, die makroskopisch und kolposkopisch schweren Veränderungen an der Portio fehlgedeutet und daher eine falsche Behandlung durchgeführt, indem er das Karzinom koagulierte und eine sachgerechte Diagnostik unterließ. Damit wurde die Primärbehandlung um fast 2 Jahre verzögert, so daß das Karzinom inoperabel wurde. Diese vermeidbar fehlerhafte Behandlung begründet die Anerkennung von Haftpflichtansprüchen gegenüber dem behandelnden Gynäkologen.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. K. Rothe
Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Hannover

Erschienen im Niedersächsischen Ärzteblatt 09/1999

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