Aus der Praxis der Norddeutschen Schlichtungsstelle
Schulterdystokie - Unzureichende Behandlungs-Dokumentation
(Prof. Dr. med. U. Herlyn)
Eine Schulterdystokie entsteht, wenn sich die Schulterbreite des Kindes unter der Geburt nicht so einstellt, wie es für die Pfeilnaht des kindlichen Köpfchens gilt:
Geradstand der Schulterbreite über dem Beckeneingang (hohe Schulterdystokie).
Querstand der Schulterbreite auf dem Beckenboden (tiefe Schulterdystokie).
Die Ursache einer Schulterdystokie bleibt oft unerkannt. Sie wird aber begünstigt durch vaginal-operative Entbindungen, durch zu kurze Nabelschnur und durch kindliches Übergewicht: über 4 100 g 3,4 %, über 4500 g 10,6 % (SCHWARTZ u. DIX0N: Obstet. Gynec.11 (1958) 408).
Die Schulterdystokie ist mit einem hohem Prozentsatz kindlicher Schäden belastet: u.a. 39 % Armplexusparesen, 15 % kindliche Mortalität.
Aus diesen Gründen wurden in den vergangenen Jahrzehnten dezidierte Therapiekonzepte erarbeitet, um die Schulterdystokie zu überwinden. Dabei steht die prophylaktische Sectio caesarea nur selten zur Verfügung, denn die Komplikation ist fast nie vorhersehbar (MARTIUS, G.: Geburtsh.Frauenheilk.58(1998) 17) In den Lehrbüchern wird empfohlen:
- Möglichst großzügige Episiotomie (durch den stark auf die Vulva zurückgezogenen Kopf nicht immer möglich)
- Bei hoher Schulterdystokie das Manöver nach KOLLER -McR0BERTS
- Die innere Schulterdrehung nach WOODS
- Die äußere (Über-)Drehung des Kopfes
- Als ultima ratio die iatrogene Clavicula-Frakturierung, um die Schulterbreite gebärfähig zu machen.
Die Schulterdystokie ist zwar selten; sie tritt in
0,15 - 0,38 % aller Geburten am Termin auf. Die hohe Rate kindlicher Schäden führt jedoch ungewöhnlich häufig zu juristischen Auseinandersetzungen: unter je 100 von der Schlichtungsstelle bearbeiteten geburtshilflichen Ansprüchen sind 16 % Schulterdystokien.
Kasuistik
I-Para am Termin. Hoher Blasensprung. Nach einstündiger Muttermundseröffnung Herzton-Alterationen. Vacuum-Extraktion aus Beckenmitte. Nach Entwicklung des Köpfchens hohe Schulterdystokie: Erst 12 Minuten nach der Kopfgeburt kann das Kind (4050 g, APGAR 7-8-8, NS-Blut-PH 7,12) entwickelt werden. Die operativen Maßnahmen sind nicht dokumentiert. Der 25 Min. post partum (benachrichtigt 6 Min. post partum) eintreffende pädiatrische Notdienst stellt fest: Armplexusparese rechts., Rippenserienfraktur, thorakale Querschnittslähmung (später Schäden des Thorakalmarks durch Nervenausrisse von C7, Th1 und Th2)
Das geburtshilfliche Gutachten stellt fest: Indikation und Durchführung der Vacuum-Extraktion waren korrekt. Die richtige Diagnose ,,Schulterdystokie" wurde gestellt. Moniert wird das Fehlen jeglicher Dokumentation der Vorgehensweise.
Gutachtliche Stellungnahme: Derart schwere Folgezustände ließen auf ein forciertes geburtshilfliches Vorgehen schließen. Das Fehlen der Dokumentation dieser Maßnahmen erlaube es nicht zu beurteilen, ob die kindlichen Schäden unvermeidbar waren.
Bewertung der Schlichtungsstelle:
- Indikation und Durchführung der Vacuum-Extraktion sind nicht zu beanstanden.
- Die Benachrichtigung des pädiatrischen Dienstes erfolgte zu spät. Dies hatte jedoch keine meßbaren Folgen für den weiteren Verlauf.
- Im vorliegenden Fall sind Dokumentationsversäumnisse festzustellen. Es ist deshalb zu prüfen, ob und in welchem Umfang daraus Veränderungen in der Beweislastverteilung folgen.
Die Rechtsprechung (vgl. BGH NJW 1988, 2949) hat hierzu folgende Grundsätze aufgestellt:
Ein Dokumentationsmangel kann dazu führen, daß dem Patienten zum Ausgleich der hierdurch eingetretenen Erschwernis, einen ärztlichen Behandlungsfehler nachzuweisen, eine entsprechende Beweiserleichterung zugute kommt, um auch für die Prozeßführung eine gerechte Rollenverteilung im Arzt-Patienten-Verhältnis zu schaffen.
Bloße Dokumentationsmängel rechtfertigen zunächst eine Beweiserleichterung in Bezug auf die zu dokumentierende Behandlungsmaßnahme. Es wird eine Vermutung begründet, daß eine nicht dokumentierte (aber dokumentationspflichtige) Maßnahme vom Arzt auch nicht getroffen worden ist.
Eine über den Nachweis eines Behandlungsfehlers hinausgehende Erleichterung auch für den Beweis der Ursächlichkeit der zu prüfenden Behandlungsmaßnahmen für den eingetretenen Schaden kann einem Patienten dann zugute kommen, wenn entweder in diesen ärztlichen Maßnahmen ein schwerer Behandlungsfehler liegt, oder wenn ärztlicherseits bei der Behandlung gegen die Pflicht verstoßen wurde, medizinisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben und zu sichern, d.h. Aufklärungserschwernisse in das eigentliche Behandlungsgeschehen selbst hineingetragen werden, die sich insbesondere auch auf die Feststellung der für die Schädigung in Betracht kommenden Ursachen auswirken.
Im vorliegenden Fall haben die behandelnden Ärzte nicht dokumentiert, nach welcher Methode (z. B. KOLLER/Mc ROBERTS) sie die Behandlung der Schulterdystokie vorgenommen haben. Ebenso fehlt eine Beschreibung der Lösung der Schulter unter der Symphyse gänzlich im Operationsbericht. Unter den genannten Umständen ist daher für einen geburtshilflich tätigen Facharzt nicht nachzuvollziehen, ob bei der Behandlung der Schulterdystokie mit der erforderlichen Sorgfalt vorgegangen wurde. Da es sich dabei um Vorgänge handelt, die die Aufklärung eines nicht unwahrscheinlichen Ursachenzusammenhanges zwischen dem hier aufgrund der unvollständigen Dokumentation anzunehmenden Behandlungsfehler und dem eingetretenen Gesundheitsschaden annehmen lassen, führt dies auch zu einer Beweislastverschiebung zu Lasten der Arztseite. Es obliegt demzufolge den behandelnden Ärzten, schlüssig darzulegen und zu beweisen, daß die konkrete Schulterentwicklung nach der Schulterdystokie ordnungsgemäß erfolgte und nicht zu den bei dem Kind eingetretenen Gesundheitsschädigungen geführt hat. Dieser Beweis ist aufgrund des Dokumentationsmangels nicht zu erbringen.
Die Schlichtungsstelle hielt deswegen Schadensersatzansprüche für begründet.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. U. Herlyn
Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Hannover
Erschienen im Niedersächsischen Ärzteblatt 07/1999