Aus der Praxis der Norddeutschen Schlichtungsstelle

Condylomata acuminata – Wo endet die Therapiefreiheit?

Condylomata Acuminata – Where Does the Freedom of Therapy End?

Kasuistik

Der 30-jährige Patient stellte sich im Mai 2010 aufgrund von Hautveränderungen im Genitalbereich in einer Hautarztpraxis vor. Es wurde die Diagnose von Genitalwarzen gestellt und eine Behandlung mit zehnprozentiger alkoholischer Podophyllinlösung begonnen. Mittels eines Wattestäbchens wurde die Lösung drei Mal innerhalb von zwei Wochen aufgetupft. Im Anschluss an die letzte Therapie kam es zu einer stark schmerzhaften Hautreaktion, was zu einer Krankenhausbehandlung führte.

Bei der stationären Aufnahme wurden scharf begrenzte Erosionen, scharf begrenzte Rötungen und eine zum Teil weißlich verquollene Hornschicht im Bereich des Skrotums und der Penisunterseite dokumentiert. Es wurde die Diagnose einer beginnenden Phlegmone mit großflächigem Hautdefekt im Genitalbereich bei Zustand nach dermatologischer Behandlung im Rahmen einer Condylombehandlung gestellt. Unter Schmerztherapie und Lokaltherapie kam es zu einer langsamen Besserung des Befundes.

Der Patient beanstandet, dass bei der dritten Behandlung in der Praxis der Wattetupfer, mit dem die Behandlung durchgeführt wurde, übermäßig mit der Flüssigkeit getränkt gewesen sei, so dass die Flüssigkeit sich im gesamten Genitalbereich verteilt und auch die Unter-hose benässt habe. Das habe zu einer starken Verätzung geführt, welche eine stationäre Behandlung und eine intensive Schmerztherapie notwendig gemacht hätte. Er sei 14 Tage arbeitsunfähig gewesen.

Der Hautarzt argumentiert, dass er über Jahrzehnte gute Erfolge mit zehnprozentiger alkoholischer Podophyllin-Lösung zur Behandlung von Genitalwarzen erzielt habe. Er trage die Lösung mit einem kleinen Watteträger auf, so dass es nicht möglich sei, den ganzen Hoden nass zu machen. Da alkoholische Lösungen schnell verdunsten würden, seien beim Anziehen die behandelten Bereiche bereits wieder trocken. Geringe Spuren von Podophyllin in der Umgebung der Warzen seien nicht sinnlos, sondern würden eventuelle Mikrowarzen zerstören. Es gebe zwei Erklärungsmöglichkeiten für die Reaktion bei dem Patienten: Es könne bei den ersten Behandlungen eine allergische Reaktion auf Podophyllin entstanden sein, welche sich nach der vierten Behandlung manifestiert habe. Alternativ käme in Betracht, dass sich Podophyllin in den fibromatös umgewandelten Condylomen akkumuliert habe. Mit beiden Reaktionen könne er als Therapeut nicht rechnen.

Gutachten

Bei Vorliegen von Condylomata acuminata stünden verschiedene Optionen zur Selbsttherapie und zur ärztlichen Therapie zur Verfügung. Bei dem in der Hautarztpraxis verwendeten Podophyllin in Form einer zehnprozentigen alkoholischen Lösung handele es sich um ein Vorgehen, welches heute nicht mehr empfohlen werde, zum einen aufgrund der Nebenwirkungen (erhöhte Toxizität, mögliche Teratogenität) zum anderen aufgrund von nebenwirkungsärmeren Alternativen. Daher werde Podophyllin-Lösung auch in den aktuellen Leitlinien nicht mehr empfohlen. Es sei plausibel, dass die fotodokumentierten Hautveränderungen durch eine akute toxische Kontaktdermatitis durch die Podophyllin-Lösung verursacht worden seien. Die Gutachterin sieht einen Fehler allein schon in der Anwendung der zehnprozentigen Podophyllin-Lösung, darüber hinaus auch eine fehlerhafte Durchführung der Podophyllin-Therapie, weil eine Abdeckung der umgebenden gesunden Hautareale mit Zinksalbe unterblieben sei. Dies habe zu flächigen Hautirritationen geführt.

Der Hautarzt wendet gegen das Gutachten ein, das Abdecken der Umgebung mit Zinkpaste würde zwar in der Gebrauchsanweisung und in Lehrbüchern stehen, er würde darauf jedoch verzichten, um Mikrowarzen in der Umgebung mitzubehandeln.

Entscheidung der Schlichtungsstelle

Die Behandlung der Genitalwarzen wurde sowohl fehlerhaft indiziert als auch durchgeführt.

Die eingesetzte zehnprozentige Podophyllin-Lösung wird zur Behandlung nicht mehr empfohlen, da nebenwirkungsärmere und gleich wirksame Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen. Darüber hinaus wurde die Podophyllin-Lösung unsachgemäß angewendet. Die Kontamination gesunder Haut hätte verhindert werden müssen, zum Beispiel durch das Abdecken mit Zinkpaste. Das Argument, Mikrocondylome in augenscheinlich gesunder Haut zu behandeln, greift nicht. Bei Podophyllin handelt es sich um eine toxische Substanz, welche zu einer Hautreizung führt. Eine mögliche Kontaktallergie, welche der Therapeut nicht vorhersehen kann, wurde von Seiten der Schlichtungsstelle als sehr unwahrscheinlich angesehen. Dies spielte aber für die Bewertung der Haftungsfrage keine Rolle, weil selbst eine nicht vorhersehbare Kontaktallergie als Folge einer fehlerhaften – weil nicht indizierten – Behandlung anzusehen wäre. Auf die fehlerhafte Durchführung der Therapie kam es angesichts des Indikationsfehlers ebenfalls nicht mehr an.

Bei dem Einsatz von Behandlungsalternativen zum Beispiel mit Aldaracreme wäre auch mit einer Entzündungsreaktion im Bereich der Warzen zu rechnen gewesen, allerdings bei weitem nicht so ausgedehnt und großflächig wie in diesem Fall eingetreten. Durch die nicht indizierte Therapie mit Podophyllin-Lösung kam es zu einem größeren Umfang der aufgetretenen Hautirritationen mit Ulzerationen und starken Schmerzen im Genitalbereich. Dadurch wurde eine stationäre Behandlung von sechs Tagen notwendig sowie eine Krankschreibung von 14 Tagen.

Fazit

Therapiefreiheit ist ein hohes Gut. Eine jahrzehntelange Erfahrung mit einer bestimmten Therapie darf aber nicht zu „therapeutischen Scheuklappen“ führen. Die Anwendung einer Behandlungsmaßnahme ist dann sorgfaltswidrig, wenn neue Methoden risikoärmer sind und/oder bessere Heilungschancen versprechen, in der medizinischen Wissenschaft im Wesentlichen unumstritten sind und deshalb ausschließlich eine solche Methode von einem sorgfältigen und damit auch auf Fortbildung bedachten Arzt verantwortet werden kann.

Verfasser:
Rechtsanwalt Johann Neu
Geschäftsführer
Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Hannover

Erschienen im Niedersächsischen Ärzteblatt 2/2013

 

 

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