Aus der Praxis der norddeutschen Schlichtungsstelle

Fremdkörper im Operationsgebiet

Kasuistik

Eine 47 Jahre alte Patientin, aus deren Anamnese eine Abrasio sowie eine
laparoskopische Entfernung der linken Adnexe zu erwähnen sind, kam
zur stationären Aufnahme in eine Frauenklinik. Die Patientin litt
seit längerem an rezidivierenden, therapieresistenten Dauerblutungen
und gab auch Kontaktblutungen beim Geschlechtsverkehr an, bedingt
durch eine Portioektopie. Die betreuende Frauenärztin hatte eine
Hysterektomie empfohlen. Dieser Eingriff war einige Tage zuvor bei
einer ambulanten Vorstellung in der Klinik vereinbart worden. Dabei
hatte man als Zusatzbefund eine drei Zentimeter große Ovarialzyste rechts
diagnostiziert.

Der geplante Eingriff wurde noch am Aufnahmetag durchgeführt in Form
einer laparoskopisch assistierten vaginalen Hysterektomie. Die Laparoskopie
ergab minimale Adhäsionen auf der linken Seite zum Darm und zur
seitlichen Bauchwand, die sich problemlos lösen ließen. Die rechten
Adnexe waren unauffällig, eine Ovarialzyste war nicht zu erkennen. Der
Uterus wurde von seinem Halteapparat abgesetzt und die Harnblase
abpräpariert. Der rechte Eileiter wurde prophylaktisch entfernt, das Ovar
wurde belassen. Nach Durchtrennung der Scheidenhaut wurde der Uterus
durch die Vagina entfernt. Die Bauchhöhle wurde gespült, eine Drainage
wurde eingelegt. Histologischer Befund: Mehrere Myomknoten,
Adenomyosis uteri, regelrechte Tube, keine Malignität. Der postoperative
Verlauf war komplikationslos. Die Abschlussuntersuchung einschließlich
Sonografie ergab regelrechte Befunde. Die Patientin wurde nach vier Tagen
beschwerdefrei entlassen.

Drei Wochen später stellte sie sich erneut in der Klinik vor. Sie klagte über
Schmerzen und Abgang von altem Blut. Bei der Untersuchung war der Unterleib
druckempfindlich, sonographisch fanden sich eine Flüssigkeitsansammlung
über dem Scheidenende sowie ein Zystovar rechts. Am selben Tag erfolgte
eine Revision. Das Scheidenende wurde eröffnet. Weiteres Vorgehen laut
Operationsbericht: „Es wird ein kleines Hämatom ausgeräumt. Dahinter
verbirgt sich eine prall-zystische Ovarialzyste. Diese wird mit einer Braunüle
punktiert. Es entleert sich bräunlich-klare Flüssigkeit bis zum Kollabieren der
Zyste, an eine Exstirpation ist nicht zu denken, sie ist unerreichbar. Die
Zyste ist jetzt nicht mehr tastbar und das Hämatom ist ausgeräumt.“ Der
Eingriff erfolgte ambulant, die Patientin wurde „bei Wohlbefinden“ entlassen.

Eine Woche später kam sie erneut in die Klinik. Sie klagte über starke Schmerzen,
Übelkeit und Erbrechen. Der Beckenbereich war sehr druckempfindlich.
Sonographisch fand sich ein Zystovar rechts und ein Konglomerat über dem
Scheidenende. Laut Computertomogramm bestand der Verdacht auf einen
Abszess. Die Laparoskopie ergab ein entzündliches Konglomerat, bestehend aus
Dickdarm, Appendix und einem Ovarialabszess. In dessen Zentrum fand sich
ein Tupfer, „welcher vermutlich nach der vaginalen Zystenentfernung vergessen
wurde“ (Operationsbericht). Das Konglomerat wurde aufgelöst, der Tupfer
entfernt und das Ovar exstirpiert. Eine siebentägige Antibiotikatherapie
schloss sich an. Die Entzündungswerte normalisierten sich. Die Patientin
konnte zehn Tage postoperativ „bei subjektivem Wohlbefinden“ entlassen werden.

Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen

Die Patientin vermutete Behandlungsfehler und stellte folgende Fragen: Bestand
eine Indikation zur Gebärmutterentfernung? Wurden die Operationen kunstgerecht
durchgeführt? Hat das Belassen des Tupfers die Folgekomplikationen verursacht
oder zumindest begünstigt? Wurde auf die Komplikationen fachgerecht reagiert?

Stellungnahme der in Anspruch genommenen Klinik

Der Chefarzt führte aus, dass bei einer vaginalen Revisionsoperation ein Tupfer
im Bauchraum verblieben sei, der für die Folgeoperation als ursächlich anzusehen sei.
Nach seinem gegenwärtigen Kenntnisstand sei von einem Dauerschaden jedoch nicht
auszugehen, allerdings sei der Folgeeingriff eindeutig auf den verbliebenen Tupfer
zurückzuführen.

Gutachten

Der von der Schlichtungsstelle beauftragte Gutachter, Facharzt für Frauenheilkunde,
war der Ansicht, dass bei der Patientin therapieresistente Dauerblutungen bestanden
hätten. Die Indikationsstellung zur Hysterektomie sei korrekt gewesen. Bei der
laparoskopischen Hysterektomie hätte kein Tupfer in den Raum oberhalb der Scheide
eingebracht werden können. Der Tupfer sei bei der ersten Revision fehlerhaft im
Operationsgebiet belassen worden. Ein Zurücklassen eines Tupfers bei einem
Routineeingriff sei vermeidbar fehlerhaft. Ausnahmen könnten sich bei Notfalleingriffen
mit massiver Blutung im Einzelfall ergeben. Eine solche Situation hätte hier definitiv
nicht vorgelegen. Die Entstehung des Hämatoms sei nicht fehlerbedingt, dazu
könne es auch bei richtigem ärztlichem Handeln kommen. Die Revisionsoperation
sei fachgerecht durchgeführt worden. Dabei habe der noch in situ befindliche rechte
Eierstock entfernt werden müssen. Dies sei bei der ohnehin schon perimenopausalen
Patientin die einzige Langzeitfolge.

Bewertung der Haftungsfrage

Die Schlichtungsstelle schloss sich dem Gutachten im Ergebnis an. Die Patientin litt
antherapierefraktären Blutungsstörungen sowie an Kontaktblutungen. Die
Familienplanung war abgeschlossen. Aus dieser Konstellation ergab sich eine
eindeutige Indikation zur Hysterektomie. Dies wurde durch die histologische
Untersuchung des Operationspräparats bestätigt: Als Ursache für die genannten
Probleme fanden sich Myome sowie eine Adenomyosis.
Letztere ist einer organerhaltenden Therapie nicht zugänglich. Die Hysterektomie
war gut dokumentiert und nicht zu beanstanden. Es konnte ausgeschlossen werden,
dass dabei ein Tupfer in die Bauchhöhle gelangt war. Ende Mai stellte sich die
Patientin mit Abgang von (altem) Blut und Schmerzen erneut in der Klinik vor.
Ursächlich fanden sich ein Hämatom am oberen Scheidenende sowie eine
Ovarialzyste. Das Hämatom – ungewöhnlich nach so langer Zeit – sprach per se
nicht für ärztliche Fehler. Auch bei fachgerechtem Vorgehen kann es dazu kommen.
Eine vaginale Revision (Eröffnung des Scheidenendes, Punktion einer Ovarialzyste)
wurde durchgeführt und verlief laut Operationsbericht problemlos. Dabei gelangte
ein Tupfer in die Bauchhöhle und verblieb dort. Dies war vermeidbar fehlerhaft.
Nur wenige Tage später kam die Patientin erneut zur Aufnahme, jetzt mit massiven
Beschwerden. Das Computertomogramm ergab den Verdacht auf einen Abszess. Als
Ursache fand sich der erwähnte Tupfer, der zu einem Ovarialabszess und einem
entzündlichen Konglomerattumor geführt hatte. Das Konglomerat wurde aufgelöst,
der Tupfer wurde entfernt und das Ovar exstirpiert. Das beschriebene Vorgehen
war fachgerecht. Unter Antibiotikagabe besserte sich der Zustand der Patientin
allmählich, sodass sie nach zehn Tagen entlassen werden konnte.

Gesundheitsschaden

Bei korrektem Vorgehen hätte die Rekonvaleszenz nach der ersten Revision
(Ablassen des Hämatoms, Punktion der Ovarialzyste) etwa sieben Tage betragen.
Durch das fehlerhafte Vorgehen kam es zu folgendem Gesundheitsschaden: Schmerzen
zwischen erster und zweiter Revision, Notwendigkeit der zweiten Intervention,
anschließender Klinikaufenthalt von zehn Tagen. Danach etwa dreiwöchige
Rekonvaleszenz, Verlust des rechten Eierstocks, Risiko verstärkter Adhäsionen
infolge der Entzündung im Beckenbereich. Schadenersatzansprüche im
dargestellten Rahmen waren begründet, eine außergerichtliche Regelung wurde
empfohlen.

Fazit

Versehentlich im Operationsgebiet belassene Fremdkörper sind selten. Meistens
handelt es sich dabei um Textilien: Tupfer, Kompressen oder Bauchtücher. Die
Bewertung eines solchen Ereignisses hängt vom Einzelfall ab. Ein dramatischer
Operationsverlauf oder unerwartete schwere Komplikationen, zum Beispiel
Blutungen, können den Arzt entlasten. Auf den geschilderten Fall traf dies
allerdings nicht zu. Zur Vermeidung einer derartigen Komplikation sind
umfangreiche, standardisierte und dokumentierte Präventivmaßnahmen erforderlich,
an erster Stelle die Zählkontrolle der verwendeten Materialien vor und nach dem
Eingriff durch zwei Pflegekräfte (instrumentierende Schwester und Springer).

Verfasser:
Professor Dr. med. Wolfgang Heidenreich
Facharzt für Frauenheilkunde
Ärztliches Mitglied

Kerstin Kols, Ass. jur.
Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen
der norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Hannover

Literatur
Heidenreich, W., Probst, T.: Der belassene Fremdkörper.
Eine unerwartete Komplikation nach operativen Eingriffen;
Frauenarzt 49, 2008, 217-222

Ulsenheimer, K. Belassene Fremdkörper aus der Sicht des Juristen;
Chirurg 78, 2007, 28-34

 

Erschienen im Niedersächsischen Ärzteblatt 1/2017

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