Aus der Praxis der norddeutschen Schlichtungsstelle

Kadi-Läsion in der Kindertraumatologie

Erschienen im Nds. Ärzteblatt 6/2106

Kasuistik

Im Rahmen dieses Schlichtungsverfahrens waren die Behandlungen eines vierjährigen Jungen durch die Ärzte einer kinderchirurgischen Abteilung eines Klinikums sowie durch einen niedergelassenen Unfallchirurgen zu prüfen. Der Junge hatte sich im Juli 2010 beim Trampolinspringen eine Verletzung am rechten Unterschenkel zugezogen. Er war nachfolgend in der kinderchirurgischen Abteilung eines Klinikums behandelt worden. Röntgenologisch hatte es sich um eine Grünholzfraktur der proximalen linken Tibia gehandelt. Die Fraktur war konservativ mit Anlage einer Oberschenkel-Gips-Kunststoffschiene behandelt worden. Der Junge war stationär aufgenommen worden. Einen Tag später hatte man eine neue, längere Schiene angelegt. Die Entlassung in die ambulante Weiterbehandlung war dann am darauffolgenden Tag erfolgt. Es war eine Zirkulierung der Schiene nach einer Woche, eine vierwöchige Ruhigstellung sowie eine Röntgenkontrolle empfohlen worden.

Die ambulante Weiterbehandlung hatte der Unfallchirurg übernommen. Er hatte die Schiene in einen zirkulären Gips umgewandelt. Röntgenkontrollen hatten am 27. Juli, am 24. August, am 22. September und am 2. November eine medialseitig verzögerte Konsolidierung des Bruchs an der Tibia gezeigt. Der Gips war am 24. August abgenommen und die Behandlung des beschwerdefreien Kindes am 10. November 2010 abgeschlossen worden.

Im weiteren Verlauf hatte sich bei dem Kind ein Genu valgum (X-Bein) entwickelt. Dieses war röntgenologisch und mittels MRT objektiviert worden. Der Fehlstellungswinkel war in der Klinik mit 14 Grad ausgemessen worden. Die Fehlstellung hatte bis zum September 2012 nicht zugenommen, so dass auf eine operative Korrektur zunächst verzichtet worden war, auch um ein mögliches Korrekturpotenzial abzuwarten.

Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen

Beanstandet werden die Behandlungen durch die Ärzte der kinderchirurgischen Abteilung und durch den niedergelassenen Unfallchirurgen. Fehlerhaft sei primär keine Reposition (Einrichtung) des Bruchs erfolgt. Mögliche Auswirkungen auf die Wachstumsfuge des Schienbeins seien verkannt worden. Dadurch sei es zur Valgusdeformität gekommen, welche Schmerzen im Sprunggelenk zur Folge habe.

Stellungnahme der kinderchirurgischen Abteilung

Zu dem Vorwurf fehlerhaften Handelns wird entgegnet, dass es sich bei der Verletzung um eine linksseitige, nicht dislozierte, proximale metaphysäre Fraktur der Tibia (Schienbein) gehandelt habe. Die Behandlung sei fachgerecht durch Schienenruhigstellung erfolgt. Eine Reposition sei nicht indiziert gewesen. Vorschläge zum weiteren Vorgehen seien bei der Entlassung mitgegeben worden.

Stellungnahme des niedergelassenen Unfallchirurgen

Zu dem Vorwurf fehlerhaften Handelns erwidert dieser, dass die Schienenbehandlung fortgeführt worden sei. Die Schiene sei zirkulär umgewandelt worden. Die mehrfach angefertigten Röntgenaufnahmen hätten keine Achsenfehlstellung gezeigt. Am Ende der Behandlung (November 2010) sei das Kind beschwerdefrei gewesen.

Gutachten

Die Gutachterin, Fachärztin für Unfallchirurgie und Orthopädie, führte nach Darstellung des Sachverhalts aus, dass es sich bei der Fraktur um einen Grünholzbruch der linken proximalen Tibia gehandelt habe. Solche Frakturen seien als „Kadiläsionen“ beschrieben [1] und bekannt. Um eine sich häufig entwickelnde Valgusfehlstellung, deren Genese noch nicht gänzlich geklärt sei, zu vermeiden, müsse bei diesem Frakturtyp primär eine Kompression des leicht klaffenden medialen Gelenkspalts herbeigeführt werden. Für diese mediale Kompression kämen verschiedene Verfahren in Betracht. Die erforderliche mediale Kompression sei bei der Primärversorgung fehlerhaft versäumt worden. Auch der niedergelassene Unfallchirurg hätte es beim Umgipsen versäumt, eine mediale Kompression (durch varisierende Gipsanlage) herbeizuführen. Weder im Klinikum noch durch den Unfallchirurgen wären die Problematik der vorliegenden Fraktur und die Gefahr der Valgisierung erkannt und diskutiert worden. Offenbar habe man die Fraktur nicht als problematische Grünholzfraktur mit möglichem Fehlwachstum klassifiziert. Bei richtiger Erkennung des Frakturtyps wären Maßnahmen vorgenommen worden, die das Risiko der Valgisierung minimiert hätten. Es sei zu erwarten, dass die Valgisierung sich im Laufe von Jahren mit dem Knochenwachstum ausgleichen würde. Funktionelle Beeinträchtigungen seien in der Regel nicht gegeben und langfristig zu erwarten.

Stellungnahmen zu dem Gutachten

Das Gutachten bestätige die fehlerhafte Behandlung des Kindes. Im Gegensatz zu den Ausführungen der Gutachterin sei allerdings ein spontanes Korrekturwachstum nicht eingetreten, so dass wahrscheinlich eine Operation durchgeführt werden müsse. Der niedergelassene Unfallchirurg weist die gutachterliche Aussage, dass eine mediale Kompression offenbar wegen Nichterkennung der Frakturproblematik nicht in Erwägung gezogen worden sei, strikt zurück. Eine mediale Kompression sei bei einer nicht dislozierten Fraktur nicht indiziert und deshalb auch nicht vorgenommen worden. Die Frakturstellung sei immer achsengerecht gewesen. Das gelte auch für die im Klinikum angefertigten Röntgenaufnahmen. Die Behandlung des Kindes sei nicht fehlerhaft gewesen.

Bewertung der Haftungsfrage

Die Schlichtungsstelle schließt sich dem Gutachten im Er-gebnis an. Der knapp vierjährige Junge hatte sich im Juli 2010 beim häuslichen Trampolinspringen eine metaphysäre proximale Tibiafraktur links zugezogen. Bei der Fraktur handelte es sich um eine Grünholzfraktur mit offenem Frakturspalt medialseitig. Solche Frakturen sind als disloziert zu betrachten [1]. Der Junge wurde primär in einer Kinderchirurgischen Abteilung eines Klinikums behandelt (Röntgen, Anlage einer Oberschenkellonguette). Die weitere Behandlung erfolgte ambulant in Verantwortung eines niedergelassenen Unfallchirurgen. Die bei dem Jungen vorgelegene Frakturform ist dafür bekannt, dass sie häufig, auch bei primär geringgradiger Achsendeformität, zu einem Fehlwachstum im Sinne einer Valgisierung neigt. Wegen des Verkennens dieser Frakturspezifität und der sich daraus ergebenden Folgen gehört die metaphysäre proximale Tibia-Grünholzfraktur auch zu den sogenannten Kadiläsionen [1]. Die Ursache für diese Valgisierungsneigung ist nicht endgültig gesichert, möglicherweise liegt ihr eine Stimulation der medialen Fugenseite zu Grunde.

Weder in den Behandlungsunterlagen des Klinikums noch in denen des Unfallchirurgen finden sich Hinweise dafür, dass die Problematik der Fraktur als solche erkannt und bei der Behandlung berücksichtigt wurde. Eine mediale Kompression wurde fehlerhaft nicht in Erwägung gezogen und vorgenommen. Auch wurde nach Behandlungsende durch den niedergelassenen Unfallchirurgen im November 2010 eine längerfristige Kontrolle nicht veranlasst.

Die in der Klinik und ambulant angefertigten Röntgenaufnahmen zeigen typische Befunde (beurteilt von der Gutachterin und vom Ärztlichen Mitglied der Schlichtungsstelle), nämlich:

  • 24. Juli 2010 – typische proximale metaphysäre Tibia-Grünholzfraktur mit leicht klaffendem medialem Frakturspalt – „jeder medial klaffende Frakturspalt ist Zeichen einer primären Valgusfehlstellung“ [[1] Seite 338 u.f.].
  • 22. September 2010 – Kallusbildung lateral, Frakturspalt medial noch klaffend (acht Wochen nach dem Unfall!) mit Tendenz zum Valgus [1].

Zusammenfassend stellt die Schlichtungsstelle in Übereinstimmung mit dem Gutachten eine fehlerhafte Beurteilung der Frakturproblematik sowohl durch die Ärzte des Klinikums als auch durch den niedergelassenen Unfallchirurgen fest. Wegen der der Frakturform innewohnenden Neigung zur Valgisierung wäre bei dem vorhandenen Klaffen des medialen Frakturspalts primär und sekundär der Versuch einer medialseitigen Frakturkompression erforderlich gewesen, um fachgerecht zu handeln. Das wurde fehlerhaft versäumt. Es kam vermeidbar zur Valgusdeformität.

Gesundheitsschaden

Bei korrektem Vorgehen wäre es mit einer medialen Gipskompression nach ärztlicher Erfahrung nicht zur Valgisierung gekommen. Durch das fehlerhafte Vorgehen ist es zu folgenden zusätzlichen Gesundheitsbeeinträchtigungen gekommen: Valgusfehlstellung von 16 Grad (Messung durch das Ärztliche Mitglied der Schlichtungsstelle) mit ästhetisch ungünstigen und patientenseitig angegebenen funktionellen Folgen. Da seinerzeit immer noch ein wachstumsbedingtes Korrekturpotenzial bestand, empfahl die Schlichtungsstelle eine gutachterliche Nachuntersuchung nach zwei Jahren.

Fazit

Die Kenntnis spezifischer, wachstumsbedingter Folgen primär relativ unauffälliger Frakturformen bei Kindern und eine fachgerechte Reaktion schützen vor haftungsrechtlichen Folgen, schützen vor dem „Kadi“.

Literatur
[1] von Laer, L. e. a.: Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter, 5. Auflage, 2007, Thieme, Stuttgart

Autoren:

Kols

Kerstin Kols, Ass. jur.

Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle
für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Hannover

OAF

Dr. med. Otto-Andreas Festge, Universitätsprofessor

Facharzt für Kinderchirurgie
Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle
Hans-Böckler-Allee 3
30173 Hannover